Klartext ·
Warum unsere Weiterbildung falsch gebaut ist | Common Trunk in der Radiologie
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Ich hab im Juli ein kurzes Video darüber gepostet, dass wir uns von der Wald-und-Wiesen-Radiologie verabschieden müssen. Also von der Vorstellung, dass eine Radiologin alles gleich gut kann, vom Schädel über die Mamma bis zum Kniegelenk. Meine These war: Wir brauchen Subspezialisierung, sonst können wir mit den klinischen Fächern fachlich nicht mehr mithalten. Ausführlich habe ich das in der letzten Klartext-Episode ausgeführt.
Auf das Video kam ein Kommentar, über den ich seitdem nachdenke. Ich les ihn dir einfach mal vor, weil er zu interessant ist, um ihn für mich zu behalten.
„Tolle Meinung aus dem universitären Elfenbeinturm. Und selbst da gibt es diese Spezialisten nicht immer. Denn mit wie vielen Radiologen soll ich denn das ländliche Gebiet abdecken, wo übrigens auch die Kardiologen nicht alles hochspeziell machen. Besser fände ich, dass wir unsere eigenen Grenzen besser anerkennen und fragen, wenn was nicht passt. Wissen, wann der Patient den Spezialisten braucht. Demut, der Komplexität gegenüber. Und gute kollegiale Zusammenarbeit bei den fachspezifischen Fragestellungen mit den Klinikern."
Zwei Dinge dazu.
Das Erste ist eine kleine Richtigstellung. Im Elfenbeinturm sitze ich seit Jahren nicht mehr. Ich war drei Jahre in der Niederlassung, und ich bin heute selbstständig. Wie es da draußen läuft, weiß ich. Das nur so am Rande.
Das Zweite ist viel wichtiger. In dem Kommentar stecken nämlich zwei Sachen. Eine Frage: Mit wie vielen Radiologen soll ich die Fläche abdecken? Und ein Gegenvorschlag: Grenzen kennen, fragen, Demut. Zu beidem komme ich. Aber erst hat mich der Kommentar gezwungen, meine eigene Forderung ernster zu nehmen, als ich es bis dahin getan hab.
Denn ich sag seit Jahren, dass wir Subspezialisierung brauchen. Und ich hab dabei nie richtig beantwortet, wann und wie sie eigentlich stattfinden soll.
Und deshalb geht es heute genau darum.
Der Satz, den ich immer sage, und die Antwort, die immer kommt
Ich sage seit Jahren, dass wir Subspezialisierung brauchen. In Vorträgen, in Gesprächen, hier im Podcast.
Und die Reaktion ist fast immer dieselbe. Nicht Widerspruch. Zustimmung. Und dann kommen drei Sätze:
Dafür hat doch niemand Zeit.
Das wird doch nicht vergütet.
Das ist in unserem System einfach nicht vorgesehen.
Also zusammengefasst: Man würde ja gerne. Aber man kann nicht.
Und das Ding ist, diese drei Sätze stimmen. Alle drei. Nach dem Facharzt wirst du gebraucht, die Liste ist lang, und du bist jetzt die Person, die sie leer machen soll. Fellowships, wie es sie anderswo gibt, also ein oder zwei Jahre geschützte Vertiefung unter Anleitung, existieren bei uns so gut wie nicht. Es gibt keine Struktur, die diese Zeit freihält, und niemanden, der sie bezahlt.
Und den Austausch mit den klinischen Fächern, den man für echte Vertiefung bräuchte, haben wir in dieser Tiefe ohnehin nicht. Ganz im Gegenteil.
Über den letzten Punkt hab ich in der letzten Episode ausführlich gesprochen. Kurzfassung: Subspezialisierung und klinischer Austausch bedingen einander. Man kann seine Fachkompetenz nicht allein vor dem Bildschirm vertiefen, weil man die klinischen Fragen und die Rückmeldungen der Zuweiser braucht, die nur aus dem Kontakt kommen.
Lange hab ich das für ein Ressourcenproblem gehalten. Zu wenig Zeit, zu wenig Geld, zu wenig Leute.
Inzwischen glaub ich, es ist ein Konstruktionsproblem. Und zwar eins, das andere Fächer längst gelöst haben.
Zwei Zahlen
Ich hab neulich zwei Weiterbildungswege nebeneinandergelegt.
Nimm eine Kardiologin. Sechs Jahre Weiterbildung. Am Ende steht auf ihrer Urkunde: Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie. Ein Titel. Die Spezialisierung steckt darin.
Und jetzt nimm einen Neuroradiologen. Fünf Jahre Facharztweiterbildung Radiologie. Danach nochmal zwei Jahre Schwerpunkt, und die fangen erst an, wenn der Facharzt fertig ist. Macht sieben Jahre.
Ein Jahr länger. Und am Ende kein eigener Facharzttitel, sondern eine Schwerpunktbezeichnung, die er nur zusammen mit dem Facharzttitel führen darf.
Wie die anderen es machen
In den großen klinischen Gebieten steckt die Vertiefung in der Weiterbildungszeit drin. Erst der gemeinsame Kern des Gebiets, dann die gewählte Kompetenz. Man nennt das Common Trunk. In der Weiterbildungsordnung heißt es nüchterner: Gebiet und Facharztkompetenz.
Innere Medizin: 72 Monate im Gebiet. Davon 36 Monate in der gewählten Kompetenz. Kardiologie, Gastroenterologie, Nephrologie, Pneumologie und so weiter.
Chirurgie: 72 Monate im Gebiet. Davon bis zu 48 Monate in der Kompetenz, zum Beispiel Gefäßchirurgie.
Immer dasselbe Muster.
Der gemeinsame Kern und die Vertiefung in einer Weiterbildungszeit. Und die Entscheidung steht am Ende im Facharzttitel.
Und jetzt der Punkt, der mich beim Nachlesen wirklich überrascht hat.
Die Radiologie hat dieses Modell längst. Neuroradiologie gibt es. Kinderradiologie gibt es. Wir haben also nicht das Problem, dass Vertiefung in unserem Fach nicht ginge.
Wir haben sie nur an die falsche Stelle gehängt. In der Inneren ist Vertiefung ein Weg zum Facharzt. Bei uns ist sie ein Anbau danach. So steht es wörtlich in der Ordnung: Der Schwerpunkt baut auf der Facharztweiterbildung auf.
Und damit lösen sich die drei Sätze auf
Geh nochmal zurück zu den drei Antworten vom Anfang. Keine Zeit. Wird nicht vergütet. Nicht vorgesehen.
Alle drei gelten nur, weil Vertiefung nach dem Facharzt stattfinden soll.
Wer in Weiterbildung ist, hat Zeit für Weiterbildung, weil das seine Aufgabe ist. Wer in Weiterbildung ist, wird dafür bezahlt, weil er angestellt ist. Und wer in Weiterbildung ist, tut etwas, das ausdrücklich vorgesehen ist, weil es in der Weiterbildungsordnung steht.
Die Probleme verschwinden nicht, weil man mehr Geld oder mehr Zeit hineingibt. Sie verschwinden, wenn man den Zeitpunkt verschiebt.
Wir haben die Subspezialisierung an genau die Stelle im Lebenslauf gelegt, an der sie strukturell am schwersten möglich ist. Und wundern uns dann, dass sie nicht stattfindet.
Wo Vertiefung im Regelweg vorgesehen ist, braucht sie keinen Nachbau.
Die Fläche
Und jetzt zu dem Punkt aus dem Kommentar, den ich zu leicht genommen hab.
Mit wie vielen Radiologen soll ich denn das ländliche Gebiet abdecken?
Diese Frage ist berechtigt, und sie ist die härteste, die man gegen Subspezialisierung stellen kann.
Wer in der Fläche arbeitet, hat kein Team aus acht Leuten, unter denen sich jemand für jede Fragestellung findet. Da sitzen zwei oder drei, manchmal eine, und die deckt ab, was reinkommt. Vom Schädel-CT über die Mammographie bis zum Knie-MRT.
Und dieser Person zu erzählen, sie solle sich subspezialisieren, ist - zugegeben - an der Realität vorbeigeschossen.
Ich habe lange in Kliniken der Maximalversorgung gearbeitet, und ich weiß, dass man dort leicht Sätze sagt, die anderswo absurd klingen.
Aber ich glaube trotzdem, dass die Antwort darauf nicht ist, alles beim Alten zu lassen. Sondern dass der Common Trunk genau die Antwort darauf ist.
Und zwar aus einem einfachen Grund: Er nimmt niemandem die Breite weg. Er stellt sie erstmals sicher.
Heute ist die breite Grundlage nämlich nirgends wirklich ernsthaft definiert. Wir haben Richtzahlen, die Untersuchungszahlen in bestimmten Bereichen zählen, und wir haben Zeiten. Was jemand am Ende tatsächlich sicher kann, ergibt sich aus dem, was in seinem Haus zufällig anfiel.
Mit einem Common Trunk gäbe es zum ersten Mal eine verbindliche Antwort auf die Frage: Was muss jemand nach drei Jahren Radiologie sicher können?
Und genau das ist die Kompetenz, die man in der Fläche braucht.
Die Vertiefung danach kommt dazu, nicht statt. Wer als Neuroradiologin in ein ländliches Gebiet geht, hat trotzdem den gemeinsamen Kern. Sie kann nichts weniger von dem, was heute verbindlich verlangt wird. Und das ist, wie gesagt, wenig genug. Sie kann eine Sache mehr.
Und noch etwas, das mir wichtig ist: Es geht nicht darum, dass alle spezialisiert sein müssen. So wie es in der Inneren den Facharzt ohne Zusatz weiter gibt, gäbe es den Facharzt Radiologie weiter. Es geht darum, dass die Vertiefung überhaupt möglich ist, für die, die sie brauchen und wollen. Im Moment ist sie das faktisch nicht, weil sie an der ungünstigsten Stelle im Berufsleben liegt.
Und dass auch die Kardiologen in der Fläche nicht alles hochspeziell machen, stimmt. Nur haben sie ihre Vertiefung im Facharzttitel, egal wo sie danach arbeiten. Genau das ist der Unterschied.
Aber ich will doch kein Fachidiot werden
Der zweite Einwand kommt genauso zuverlässig, meistens mit einem Beispiel aus den USA.
Da ruft der kardiovaskuläre Radiologe den Lungenspezialisten an, weil er die Lunge nicht beurteilen kann. Willst du das?
Nein. Will ich nicht.
Ich sag das deutlich, weil ich in dieser Frage nicht missverstanden werden will. Ich halte die USA nicht für das Vorbild, das wir kopieren sollten. Eine Radiologie, in der jeder nur noch ein Organ kann und für alles andere jemanden anrufen muss, ist nicht das, was ich für unser Fach will. Und auch nicht der Grund, warum ich dieses Fach damals gewählt habe.
Und genau deshalb rede ich vom Common Trunk und nicht von Subspezialisierung ab Tag eins.
Der gemeinsame Kern ist ja gerade das, was diesen Fall verhindert. Wer drei Jahre lang die Basis des Fachs gelernt (also WIRKLICH gelernt!) hat, verliert sie nicht dadurch, dass er danach vertieft.
Aber ich will ein Problem nicht kleinreden, das bleibt.
Wenn du dich sehr eng spezialisierst und jahrelang fast nur noch ein Gebiet befundest, dann verlierst du generalistisches Wissen. Nicht sofort, aber schleichend.
Wie man das ausbalanciert, weiß ich nicht. Ich hab dafür keine fertige Antwort. Vielleicht braucht es verpflichtende Rotationsanteile über die Berufszeit. Vielleicht Dienstmodelle, die einen breit halten.
Aber ich finde, das ist die richtige Diskussion. Und wir führen stattdessen die, ob Vertiefung überhaupt sein darf.
Und jetzt der Teil, der mich am meisten beschäftigt hat
Ich hab am Anfang gesagt, dass in dem Kommentar zwei Sachen stecken. Die zweite kommt jetzt.
Die Kommentatorin schreibt, was sie stattdessen besser fände. Und ich les das nochmal vor, weil es der klügste Teil des ganzen Kommentars ist:
„Dass wir unsere eigenen Grenzen besser anerkennen und fragen, wenn was nicht passt. Wissen, wann der Patient den Spezialisten braucht. Demut, der Komplexität gegenüber. Und gute kollegiale Zusammenarbeit bei den fachspezifischen Fragestellungen mit den Klinikern."
Dem stimme ich hundertprozentig zu. ABER ich komme zu einem anderen Schluss als sie.
Denn schau dir an, was dieser Vorschlag voraussetzt.
Seine eigenen Grenzen anerkennen kann nur, wer sie kennt.
Und das ist keine Selbstverständlichkeit. Das ist schwer. Das Unangenehme an einer Wissenslücke ist ja gerade, dass man sie von innen nicht sieht. Wer nie systematisch in ein Gebiet eingearbeitet wurde, weiß nicht, was er dort übersieht.
Man lernt seine Grenzen dort kennen, wo einem jemand zeigt, wo sie liegen.
Und das passiert genau an zwei Stellen: in der Vertiefung, wenn man ein Gebiet einmal richtig durchgearbeitet hat. Und im Austausch, wenn man Rückmeldung bekommt.
Beides fehlt uns strukturell. Genau darüber rede ich.
Und dasselbe gilt für den zweiten Teil ihres Vorschlags. Wissen, wann der Patient den Spezialisten braucht setzt voraus, dass es diesen Spezialisten gibt und dass man ihn erreichen kann. Wenn Vertiefung faktisch nicht stattfindet, gibt es niemanden, an den man abgeben könnte.
Und gute kollegiale Zusammenarbeit bei fachspezifischen Fragestellungen ist genau das, worüber ich in der letzten Folge gesprochen hab. Sie ist der Kanal, über den Grenzen sichtbar werden.
Ich glaub also nicht, dass wir uns widersprechen. Ich glaub, sie beschreibt das Ziel, und ich beschreibe, was fehlt, damit es erreichbar ist.
Demut vor der Komplexität ist eine Haltung. Und Haltungen entstehen nicht durch Appelle, sondern durch Erfahrungen. Man wird demütig, wenn man einmal erlebt hat, wie tief ein Gebiet tatsächlich geht. So ging es mir jedes Mal, wenn ich in den USA auf einem Kongress war. Ich sitze da, hab selbst ein paar Jahre Radiologie hinter mir, und hab das Gefühl, keine Ahnung zu haben. Das hat mich jedes Mal demütig gemacht. Und jedes Mal wollte ich mehr Spezialisierung.
Wer nie ausgebildet wurde, hält Bildbefundung für einfach. Wer ausgebildet wurde, weiß, dass sie es nicht ist.
Die Radiologie ist zu groß, sagen sie
Bleibt noch der Einwand, der am häufigsten kommt.
Die Radiologie ist doch ein so großes Fach. Wir müssen alles können. Das schafft man ja schon so kaum in fünf Jahren.
Ich versteh den Satz. Ich halte ihn nur für falsch.
Denn schau dir an, gegen wen wir da argumentieren. Die Innere Medizin. Die Chirurgie. Sind das kleine Fächer? Die Innere hat zehn Facharztkompetenzen, die Chirurgie acht.
Wenn das Argument stimmen würde, dass ein Fach zu groß für einen Common Trunk ist, dann müsste es auch bei denen scheitern.
Es scheitert dort nicht. Im Gegenteil, dort ist es genau deshalb so gelöst worden: Weil das Fach zu groß ist, um es ganz zu lernen, gibt es einen gemeinsamen Kern und danach eine Entscheidung.
Und dann kommt noch die Dienstfähigkeit. Wer deckt nachts das ganze Spektrum ab, wenn alle spezialisiert sind?
Auch das überzeugt mich nicht. Genau dafür ist ein Common Trunk da. Wer drei Jahre lang die Basis gelernt hat, ist dienstfähig. Das ist der Sinn der Sache.
Und mal ehrlich, wie ist es denn heute? Die Leute gehen spätestens im zweiten Weiterbildungsjahr in die Dienste. Da kann niemand alles. Das ist völlig normal und stört auch niemanden (außer vielleicht die, die Dienst haben).
Wir tun also nur so, als hinge Dienstfähigkeit am fertigen Generalisten. Sie hing nie daran.
Was so eine Reform nebenbei lösen würde
Sie würde uns zwingen, Lernziele zu definieren
Ein Common Trunk funktioniert nur, wenn klar ist, was jemand am Ende davon können muss. Man kann keinen gemeinsamen Kern bauen, ohne ihn zu beschreiben.
Und genau das fehlt uns heute.
Diese Frage einmal ernsthaft beantworten zu müssen, wäre für unser Fach vermutlich wertvoller als die ganze Strukturreform.
Sie würde das Kapazitätsproblem lösen
Das ist der Punkt, den ich am elegantesten finde, und er hängt direkt an der Frage nach der Fläche.
Wir haben immer weniger Häuser und Praxen, die eine vollständige Facharztweiterbildung abbilden können. Darüber wird viel geredet, meist unter dem Stichwort Verbünde und mehr Rotationen.
Mit einem Common Trunk sieht das anders aus.
Den Kern kann praktisch jedes Haus anbieten. Das ist ja gerade der Kern. Und die Vertiefung findet dann gezielt dort statt, wo sie tatsächlich auch gelernt werden kann.
Statt alle überall durchzuschleusen und alles irgendwann mal zu streifen, gehen die Leute für den vertiefenden Teil dahin, wo dieser Teil zu Hause ist.
Das ist weniger Bewegung als beim Verbundmodell, nicht mehr. Und sie hätte einen Zweck.
Schluss
Ich komm nochmal auf den Kommentar zurück.
Der Vorwurf mit dem Elfenbeinturm hat mich kurz geärgert, das gebe ich zu. Aber je länger ich darüber nachgedacht hab, desto dankbarer bin ich dafür.
Denn er hat mich gezwungen, das Argument zu Ende zu denken.
Wer in der Fläche arbeitet, hat andere Bedingungen als jemand in der Maximalversorgung. Das stimmt, und das muss jede Reform mitdenken.
Was ich aber nicht glaube, ist, dass daraus folgt, alles so zu lassen, wie es ist. Denn die Person in der Fläche wird von unserer aktuellen Weiterbildung am wenigsten geschützt. Sie muss am meisten allein entscheiden, hat die wenigsten Leute zum Nachfragen, und niemand hat je verbindlich definiert, was sie eigentlich sicher können müsste.
Ein gemeinsamer Kern mit klaren Lernzielen würde ihr mehr helfen als uns allen zusammen.
Und den Rest, also Grenzen kennen, fragen, Demut vor der Komplexität, gute kollegiale Zusammenarbeit, den will ich genauso wie sie.
Ich glaub nur, dass das keine Charakterfragen sind. Das sind Ergebnisse von Strukturen. Und unsere Struktur produziert sie gerade nicht.
Vielleicht liege ich falsch. Vielleicht wird darüber längst diskutiert, in Gremien, an Orten, an denen ich nicht sitze. Dann sag mir bitte, wo. Ich will das wissen.
Und wenn du anderer Meinung bist: Schreib mir. Der Kommentar, mit dem diese Folge angefangen hat, war der nützlichste, den ich seit langem bekommen hab.
Bis zur nächsten Episode, bleib neugierig und kritisch!
Quellen
- (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018 der Bundesärztekammer, Stand 14.06.2024: Innere Medizin und Kardiologie (S. 160), Gefäßchirurgie (S. 48), Radiologie (S. 284), Schwerpunkt Neuroradiologie (S. 291), Kinder- und Jugendradiologie (S. 289), § 2
- Deutsches Ärzteblatt, Mai 2026: 130. Deutscher Ärztetag, Schwerpunkt ärztliche Weiterbildung
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